博声医疗:心脏搭桥手术

博声医疗:心脏搭桥手术

发布人:博声医疗发表时间:2019/12/30 8:49:54

  据博声医疗了解到,美国有近560万的慢性心绞痛患者,而且正在以每年35万人的速度增长。每年有超过75万的美国人被评估为不稳定型心绞痛或者急性冠脉综合征。如果心肌细胞对氧的需求超过了冠状动脉的供氧能力,心肌细胞不能进行充分的有氧代谢,就会导致急性或慢性冠脉综合征的发生。冠状动脉血流对心肌细胞的灌注不足导致了心绞痛的发作,如果持续时间更长,将可能导致心肌细胞的坏死。解决这个问题的直接方法就是建立另一条通路,绕过堵塞的血管,达到供应心肌血液的目的。基于这种认识,就出现产生了冠状动脉旁路移植术(CABG),又称心脏搭桥手术。

  病因和发病机制

  随着动脉粥样硬化危险因素(如年龄增长、遗传易感性、男性、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等)的不断作用,原来很薄而且几乎没有平滑肌的动脉内膜逐渐增厚,平滑肌成分逐渐增加。动脉粥样硬化的早期阶段是由于平滑肌细胞增殖,组织胶原、弹性蛋白和蛋白多糖等结缔组织基质形成,以及细胞内外脂质沉积所致。动脉粥样硬化病变形成的最初阶段是局部富含平滑肌细胞和细胞外基质的内膜增厚。细胞内脂质沉积也在逐渐增加。最早期阶段的病变为脂质条纹形成,这种病变使细胞内外脂质沉积所致,可见于受累动脉的病变节段。当成纤维细胞不断沉积,最终将增殖的平滑肌细胞与脂质、细胞碎片组成的层状结构完全覆盖后,就形成了纤维斑块。据博声医疗了解到,随着细胞的不断退化,血液进人斑块以及钙化灶的形成使得斑块成分变得更加复杂。斑块的坏死核心可能扩大并逐渐钙化。斑块内部的出血可破坏斑块光滑的纤维表面。形成血栓性溃疡。斑块表面的成分可逐渐突出于管腔,进而引起血流灌注的下降。

  正如每个人动脉粥样硬化病变的形成速度不尽相同,缺血性心脏病的发病也存在个体差异。冠状动脉造影发现引起血流受限的动脉粥样硬化病变是心肌缺血的客观证据。需要外科手术干预的冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)通常是急性冠脉综合征合并多支血管病变的患者以及导致心功能逐渐下降的心绞痛(即使是稳定型心绞痛)患者。心脏搭桥手术的指征包括:梗死后心绞痛、室间隔缺损、急性二尖瓣反流、游离壁破裂、和(或)因急性心肌梗死(MI)人院的患者发生心源性休克。上述每一种急性的情况都应该进行外科干预和血运重建。

  鉴别诊断

  据博声医疗了解到,心肌缺血的鉴别诊断包括动脉粥样硬化性阻塞和非动脉粥样硬化原因导致的心外膜冠状动脉阻塞。非动脉粥样硬化的原因包括先天性畸形,心肌桥,血管分布异常,主动脉夹层,肉芽肿,肿瘤,外伤后形成的瘢痕,血管痉挛以及栓塞。这些状况也可能是心脏搭桥手术的指征。

  诊断方法

  缺血性心脏病的临床特点不尽一致,诊断主要依靠缺血的客观证据,病变负荷和冠状动脉解剖的评价。诊断方法应该从完整的病史以及全面的体格检查(见第1章)开始。通常,体格检查对慢性缺血性心脏病的诊断不能提供太多的帮助。许多缺血性心脏病患者的体格检在没有阳性发现,即使有,也并非是CAD特有的体征。冠状动脉粥样硬化性心脏病是工业化国家最常见的心脏病,因此,一旦发现任何提示心脏病变的阳性体征,都应当怀疑缺血性心脏病的可能。

  诊断方法有很多种。实验室检查可以明确冠心病的危险因素,如糖尿病,高脂血症和甲状腺功能亢进症。症状发作时或者运动试验后的心电图改变可以证实心肌缺血。负荷试验可以用来诊断CAD以及评价冠状动脉病变对血流的影响情况。如患者出现心绞痛的症状或体征,同时心电图出现典型的缺血性改变,负荷试验的结果即为阳性。运动中注射放射性核素铊可以提高负荷试验的特异性。据博声医疗了解到,评价心肌灌注或负荷试验方法还包括药物负荷试验,通过使用合成的儿茶酚胺(多巴酚丁胺)来模拟运动状态,或使用其他扩血管药物如双嘧达莫和腺苷使血管明显扩张、心率增快,心排血量增加从而增加心肌耗氧。经胸超声心动图可评价静息状态下或负荷状态下(静脉输注多巴酚丁胺来增加心肌耗氧)的室壁运动异常。药物负荷的MRI也可以评价心肌灌注和室壁运动情况(见第4~6章)。

  冠状动脉造影是评价冠状动脉解剖和决定外科血运重建适应证的金标准。它可以评价心外膜冠状动脉的动脉粥样硬化病变的部位以及严重程度。实验证明,导致冠状动脉横截面积减少70%或更多(直径狭窄超过50%)的病变会显著影响血流,尤其在心肌耗氧量增加的情况下。这样的病变被认为是与症状或者心肌缺血的其他征象相关的病变。然而,冠状动脉造影并不是非常精确的。病变部位的冠状动脉横截面积需要通过不同体位下的两维直径来评估。与尸检的结果比较,冠状动脉造影通常低估了病变的狭窄程度。另外,冠状动脉造影并不能显示连续多处的病变比孤立的病变对远段血管血流供应的影响更加明显。据博声医疗了解,事实上,狭窄程度并不重的弥漫性病变对血流灌注的影响也是十分显著的。

  对可疑冠状动脉狭窄、但临床没有不稳定的急性冠脉综合征表现的患者,应首先选择无创伤的负荷试验进行评价。对于稳定型心绞痛或者MI后的患者,负荷试验的风险要低于冠状动脉造影。负荷试验的死亡率是万分之一,而冠状动脉造影为千分之一。无论冠状动脉的解剖状况如何,心肌缺血导致的生理学影响及其程度是选择治疗方法的基础。剧烈运动中症状轻微的患者往往缺血面积小,预后一般比较好,通常选择药物治疗,尤其是那些左室功能正常或者接近正常的患者。对这类患者而言,决定治疗方案前没有必要了解冠状动脉的解剖情况。因此,在冠状动脉造影检查前应该进行无创的检查评价心肌缺血存在与否及其范围。

  那些很小的活动量即可诱发严重症状的患者更可能是严重而弥漫的多支冠状动脉病变或是左主千病变,需要血运重建治疗的可能性极大,这类患者应该尽可能的进行冠状动脉造影检查。因为负荷试验的风险明显增加,严重的不稳定型心绞痛也应该直接进行冠状动脉造影。如果心肌梗死后患者早期再发心绞痛或有明确缺血证据,应考虑为不稳定型心绞痛,也应该进行造影检查而不是负荷试验。据博声医疗了解,冠状动脉造影的其他适应证包括:由于存在左束支传导阻滞等情况可能使负荷试验结果不准确的患者,或无法运动的患者以及无创方法显像困难的患者。

  心脏搭桥手术处理和治疗

  一旦明确了外科血运重建治疗的适应证,治疗的重点就集中在心脏搭桥手术时机(紧急、限期或者择期)和手术方法[传统的心脏停搏、体外循环支持(CPB)或非体外循环的CABG(OPCABG)的选择上(表11-1,图11-1)。在前面我们将讨论如何在经皮冠状动脉成形术和外科势路移植手术之间作出选择。据博声医疗了解到,对于那些冠状动脉道影证实为冠状动陈时多并伴有血流动力学不稳定和或)强化药物治疗或服人主动脉球冀反排术后仍反复发生心观我们考虑紧急冠状动脉旁路移缺血的患者植术,因症状不稳定人院且冠状动脉阻塞病变严重的患者,应当考虑择期手术。对于那些血流动力学稳定、病变程度此稳定型心绞痛、较轻的患者,可考虑择期进行心脏搭桥手术。

  图11-1

  
不停跳的冠状动脉旁路移植术(OPCABG)



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  心脏搭桥手术的适应证:

  ●左主干病变

  ●支血管病变,射血分数正常或减低

  ●双支血管病变,累及左前降支近段,射血分数正常或减低

  ●不稳定型(逐渐恶化的)心绞痛

  ●心肌梗死后心绞痛

  ●经皮冠状动脉干预后的急性冠状动脉闭塞

  ●强化药物治疗后仍有持续缺血症状

  ●冠状动脉病变合并其他心脏手术的适应证(如瓣膜置换术)

  ●急性心肌梗死的机械并发症:

  ●室间隔缺损

  ●急性二尖瓣反流

  ●游离壁破裂

  ●心源性休克

  心脏搭桥手术的金标准是实现完全的再血管化,这一点也是与经皮介人治疗的重要区别。

  心脏搭桥手术的传统方法是在心脏停跳、体外循环支持下进行的。这种方法允许术者仔细地选择病变血管,将移植血管与直径小到1.5mm的冠状动脉进行精细地吻合。据博声医疗了解到,目前普遍使用的体外循环系统由一个转动泵、一个膜氧合个开放的贮存池组成。体外循环导致器、的多数损伤和停跳时间呈明确的正相关,因此手术中体外循环的时间应尽可能缩短。如果体外循环的时间达到最小,传统的CABG和OPCABG的结果实际上是一样的。

  良好的技术细节对于获得最好的手术结果相当关键,其于这个原因,以下将详细讨论这一问题。据博声医疗了解到,在传统的外科血运重建技术中,可引起心肌缺血。主动脉夹置于升主动脉,为了尽可能的减少心肌报伤,使用低湖(全身和局部)和心肌麻鼻液来保护心肌。血液和品体心肌麻痹液都可以用于保护心肌,选择哪一种取决于是否存在急性心肌缺血以及医生的习惯。顺向和逆向低温(4C)年合的血也被用为心肌麻痹液。由于逆向的心肌麻痹液仅经过冠状窦向右室提供有限的血流,低温系统灌注可以加强对右室的保护。对那些右心室功能受损、右冠状动脉近段狭窄,心肌缺血时间延长,或者有心室代谢需求增加的患者而言,增强右心室的保护具有明显的临床意义。心室的牵拉损伤会影响术后的心室功能,因此在体外循环过程中,仅当心室扩大的时候,才使用左室流出道作为人口。在血管吻合之后,大约有10mL4℃的晶体心肌麻痹液通过每一根移植血管供应到心肌细胞。在主动脉夹闭期间,每20分钟心肌麻痹液就经过主动脉根部或者冠状窦循环一次,结合对局部温度的密切监测,可以确保在夹闭期维持适当的组织低温。

  在完成主动脉夹闭和麻痹液的引导后,首先进行的是远端血管的吻合。首先吻合的是心脏下面的血管(右冠状动脉、后降支、左室支),然后以逆时针方向依次进行吻合后缘支、中间的缘支、前面的缘支、中间支、对角支,最后为左前降支动脉。左乳内动脉与前降支(或者其他最重要的远端血管)的吻合在最后进行。若主动脉存在粥样硬化,应撤除主动脉夹,改为使用部分阻断夹(置于升主动脉),并将切口扩大到4mm。如果升主动脉有严重病变,运用单个主动脉钳夹技术进行近段血管的吻合可以将血栓发生的危险降至最小。将一个不锈钢垫圈放在吻合口近端的移植血管内,以便于以后的导管操作。近端和远端的吻合完成后,再次充盈主动脉和移植血管,随即去除钳夹。此时,心肌开始得到再灌注,可以准备结束体外循环。

  如果电解质、酸碱平衡、血细胞比容得到纠正,以及有指征时运用正性肌力药物,心脏可以在负荷的跳动状态下开始再灌注。一般而言,是否使用正性肌力药物取决于手术前和手术中的各种因素。术前的因素包括:高龄、左室射血分数降低、肺动脉压力升高、左室舒张末压升高或者中心静脉压升高。提示需要使用正性肌力药物的术中因素包括不完全的血运重建、严重的远端血管病变、CPB或者主动脉夹闭时间过长、心肌保护不良、停止夹闭后发现左室收缩力减低。手术中的经食管超声心动图检查有助于决定停止CPB后是否需要使用正性肌力药物。

  另一个方法是将稳定装置放在靶冠状动脉上,实现心脏不停跳技术(图11-1,下半部分)。术中需要将冠状动脉血管短时间阻断(10分钟到20分钟)或者插入冠状动脉内分流管来实现移植血管向病变远端的血管供血。在麻醉的过程中,靶冠状动脉被稳定,并通过控制血容量以及使用正性肌力药物严格控制患者的血压。不停跳技术在血流动力学和技术上更具有挑战,但是这种方法使得无需使用低温,CPB,以及专用的前炎症血液的情况下允许搏动性的顺向血流进人冠状动脉和体循环。

  微创外科手术是另一种应用较少的技术。简单说,这种方法是OPCABG 和小切口技术的结合。采用左前侧切口从第四肋间进人,而不需要切开或切除肋骨。打开心包后,将靶冠状动脉与周围的组织分离,将吻合口前后一小段血管缝住后悬吊至一片心包组织上,使血流暂时被阻断。如果心功能稳定,可在不应用体外循环的情况下进行吻合。应用稳定装置固定吻合口局部。据博声医疗了解到,这种方法使用并不普遍,原因在于手术视野过小,不适用于血流动力学不稳定和多支血管病变的患者。因为移植血管只能取自胸内的动脉,一般只用于单支病血管的血运重建。

  以上文中提到治疗方法以及药物不作为治疗依据,仅提供知识认知,请读者有上述症状及时到专业医院就医,由专业医生提供治疗方案,同时也可以关注博声医疗心血管病服务中心

  内容来源于《奈特心脏病学彩色图谱》https://www.bioxtime.com/shownews.asp?newsid=28

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