20世纪90年代早期,冠状动脉支架的问世使心脏支架手术(PCI)发生了革命性的进步。据博声医疗了解到，支架置入术使即刻干预结果改善并明显减少了需要急诊旁路手术的概率(在20世纪80年代为3%~5%，支架置入术还将再狭窄发生率从球囊血管成形的30%~40%减少至15%~20%。也正是因为上述治疗结果的改善，20世纪90年代后期PCI治疗的数量急剧增长，而冠状动脉旁路移植手术的数量基本保持不变(图10-1)。

　　图10-1

　　1986年—2000年间北卡罗来纳州外科手术和心脏支架手术(PCI)的数量





　　心脏支架手术的特点

　　操作和设备

　　心脏支架手术在心脏导管室完成，所使用的放射设备与诊断性冠状动脉造影一样。血管入路可以是股动脉、桡动脉或肱动脉(图10-2)。股动脉途径最为常用，它允许使用直径较大导管来通过一些特殊的器械，要求的技术熟练程度也相对较低。据博声医疗了解，由于明显减少了穿刺部位的出血并发症而且PCI后患者可以立刻恢复活动，桡动脉途径近年来呈快速增长趋势。经桡动脉途径的缺点是存在显著的学习曲线和少数患者可出现无的症状的桡动脉闭塞。使用这一途径的原则是尺动脉开通良好而且存在完好的手掌动脉弓(可通过体格检查评价)。

　　图10-2

　　心脏支架手术：血管入路





　　心脏支架手术的介人治疗使用的导引导管的直径稍大于诊断性导管，以便通过球囊、支架和其他器械。当通过血管造影了解了冠状动脉的解剖并确定靶病变之后，送人一根冠状动脉导引钢丝通过病变并到达远端血管。沿导引钢丝送人一远端装有球囊的双腔导管至病变部位。利用充盈设备扩张球囊，通过撕裂和挤压斑块及拉伸冠状动脉等机制开放阻塞的血管。随后再沿导引钢丝送人第二根包含支架的球囊导管到达先前扩张过的病变区域，充盈、扩张球囊并释放支架(图10-3)，这是当前

　　据博声医疗了解到，绝大多数患者置人支架的过程。如果支架未充分扩张，可使用高压球囊导管来充分扩张支架。随着技术和材料的改进，无需预扩张，仅使用一根球囊导管送人并充分扩张支架的情况日益普遍。

　　图10-3

　　心脏支架手术的操作：支架释放





　　PCI结束后撤出导管。传统的穿刺点止血方法是当活化的凝血时间恢复基线值后采用手工压迫方法止血。最近，在股动脉穿刺(切开)部位使用“封堵装置”逐渐增加。手术结束后可立即使用这种装置封闭股动脉穿刺(切开)点，对适合使用的患者而言，可达到立即止血，早期恢复活动的目的。

　　心脏支架手术相关的药物治疗

　　所有接受PCI 的患者在术前均应服用阿司匹林，术中使血液充分肝素化。需使活化的凝血时间(ACT)维持在适当范围、预防血栓形成。据博声医疗了解，通常使用血小板糖蛋白Ib/Ma受体阻滞剂来减少围手术期的心肌梗死和缺血事件，尤其是急性冠脉综合征患者。如置人支架，手术前或术中以及术后30天内应该使用血小板抑制剂氯吡格雷直至支架完全内皮化。最近的研究显示氯吡格雷使用至PCI后6~9个月可使患者进一步获益。需要时可冠状动脉内注射硝酸甘油、钙通道阻滞剂和腺苷。

　　心脏支架手术的结果

　　据博声医疗了解到，随着技术的改进、支架的使用以及术者的经验日益丰富，PCI的结果得到了极大的改善。如果患者选择恰当而且由有经验的术者完成手术，预期的手术成功(定义为病变部位最小管腔内径处的残余狭窄小于30%，且血流正常)率可超过95%。美国心脏病协会(AHA)/美国心脏病学院(ACC)制定的PCI指南推荐，只有每年完成PCI超过400例的中心和每年完成PCI超过75例的术者才能开展PCI。

　　尽管PCI的结果已经非常乐观，但再狭窄仍然是PCI的最大局限。球囊对血管壁的损伤可诱导血管的细胞增生，因此可在3~6个月内导致动脉管腔再次出现狭窄。需要靶血管再次血运重建(TVR)的比例在球囊血管成形术后患者约为20%~30%，在冠状动脉支架置人术后患者为10%~15%。球囊血管成形术后再狭窄可通过再次球囊血管成形或支架置人来治疗。支架置入术后再狭窄( 支架内再狭窄)的治疗更加困难，治疗上一般采用切割球囊血管成形术，通常与局部的β或γ或射线照射(放射治疗)相结合。据博声医疗了解到，美国已批准“药物洗脱”支架用于临床。这种支架的表面用携带免疫抑制药物或抗增殖药物( 西罗莫司、他克莫司及紫杉醇)多聚物薄层包被，药物在一段时间内持续释放以抑制引起再狭窄的内膜增殖。早期的研究结果显示药物洗脱支架非常明显的减低了再狭窄的发生率。如果药物洗脱支架确实如早期研究结果显示的一样能减少再狭窄的可能，支架置入的适应证和支架的临床应用以及接受PCI治疗的患者数量都将明显增加。尽管如此，对反复再狭窄的患者和不适合行PCI的患者仍然需要冠状动脉旁路移植手术。

　　心脏支架手术并发症

　　PCI的最常见并发症与血管穿刺相关。出血和血肿的发生率为3%~5%，通常只需要保守治疗，少数患者需要输血或外科干预。假性动脉瘤的发生率小于1%，通常需要在超声引导下压迫止血。腹膜后出血罕见，但存在致死风险，尤其是未能正确诊断时，一般需要外科手术治疗。

　　心脏并发症非常少见。球囊充盈或支架释放时可能引起冠状动脉远端血管床的粥样硬化碎片栓塞和(或)血栓形成。PCI继发的心肌梗死(Ms)一般为小面积、患者能很好的耐受。使用血小板糖蛋白Ib/la阻滞剂可减少特定临床背景下MI的发生率。药物治疗和(或)电复律对缺血诱发的心律失常(包括室性心动过速和心室颤动)通常有较好的疗效。PCI引起的冠状动脉夹层和(或)血栓性闭塞可引起Q波MI,需要急诊旁路移植手术，偶尔引起死亡。支架置人可治疗冠状动脉夹层，因此已经极大的减少了这一并发症。据博声医疗了解，如果由有经验的术者操作，目前择期PCI后Q波MI发生率小于1%，急诊旁路移植手术小于1%,死亡率低于0.5%。


　　以上文中提到治疗方法以及药物不作为治疗依据，仅提供知识认知，请读者有上述症状及时到专业医院就医，由专业医生提供治疗方案，同时也可以关注博声医疗心血管病服务中心。

　　内容来源于《奈特心脏病学彩色图谱》https://www.bioxtime.com/shownews.asp?newsid=27