博声医疗:无创心脏影像学检查

博声医疗:无创心脏影像学检查

发布人:博声医疗发表时间:2019/11/20 8:44:16

  据博声医疗了解到,显像技术是评价和治疗已知或怀疑心脏疾病患者的核心技术。得益于技术上的进步,近年来发展了很多诊断性的显像方法。其中每一种方法都有其独特的优点及相应的临床用途。心血管医师所面临的挑战,其中之一就有了解这些显像方法的临床适应性以及局限,性并合理的应用这些方法。

  胸部平片

  胸部X线(CXR)是第一种心脏显像技术,可提供评价心脏、大血管肺静脉、肺野和纵隔的有价值的信息。由于心肌、血液、血管和充满气体的肺组织的密度不同,CXR可清晰的显示心脏的轮廓。在标准的后前位时(图4-1),心脏的右缘由右心房(即纵隔右缘的下半部)和上腔静脉组成,后者在右心房缘之上,轻微膨出或呈一直线。主动脉弓与上腔静脉重叠,表现为纵隔右缘上部一段短的突起。右肺动脉走行在主动脉弓下,显影浅淡、有很多逐渐变浅消失的分支。奇静脉弓位于右主支气管上,与上腔静脉相通。纵隔左上缘主要由突出的主动脉弓(主动脉结)构成,向下逐渐变细为突出较不明显的肺动脉干。左肺动脉由肺动脉干侧面发出,进而发出许多小的分支。肺动脉干下是心脏的左上缘,由左心耳和左心室的侧壁组成,形成一略突出的或一平滑直线向左侧横膈延伸。

图4-1

放射影像和心脏血管造影影像



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  在侧位投照时,心脏影前缘下三分之一为心尖部和右室流出道,与胸骨和前胸壁的下四分之一或三分之一相邻(图4-2)。上三分之二为右心室的流出部分及升主动脉。左心房后壁构成了心脏影后缘的主要部分。心脏影的下缘正好位于横膈之上,由右心房的小部分和下腔静脉组成。因此,根据后前位及侧位的CXRs,临床医生可直接发现或间接推测患者心脏结构、瓣膜以及大血管和肺的异常。

图4-2

放射影像和心脏血管造影影像



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  临床应用

  据博声医疗了解到,心脏病患者可表现为各种各样的CXR异常。无合并症的冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)患者的CXR通常正常,但有助于除外胸痛患者主动脉及肺部病变的可能。CXR所示的冠状动脉钙化与严重的冠状动脉阻塞性病变相关,但CXR对检出冠状动脉钙化的敏感性不如透视和(或)电子束CT(详见下文)。如果CAD患者并发心力衰竭或室壁瘤,CXR可能异常。长期高血压导致的左心室肥大表现为心脏影沿左侧横膈延长,心尖部饱满且下移。这种表现与主动脉根部和左心房扩张相关。

  CXR也有助于瓣膜性心脏病的诊断。例如,主动脉瓣狭窄时CXR 可见瓣膜钙化、主动脉根部狭窄后扩张以及左心室肥厚。显著的慢性主动脉瓣反流可导致左心室扩张。二尖瓣狭窄时可能发现瓣膜钙化,但由于周围软组织密度较高,CXR上往往不易看到钙化。有意识的增加CXR的透亮度有助于发现二尖瓣钙化。不过,由于超声心动图检测瓣膜异常的敏感性更高而且在临床上应用广泛,目前已经很少使用高透亮度的CXR。左心房扩张时左心耳增大尤其明显,显著扩大的左心房可到达心脏的最右缘,与右心房及上腔静脉重叠。左右心房之间被少量充满了气体的肺实质分隔,形成一双密度影。当合并肺动脉高压时,二尖瓣狭窄也可引起肺动脉扩张。慢性二尖瓣反流可引起左心房扩大,严重时还会引起左心室扩大。

  侧位CXR是发现主动脉瓣及二尖瓣钙化的最佳体位,也有助于评价右心室和右心房扩大的程度。当左心室扩大,向后超出右心房范围,形成心脏影的下后边界时,该体位也可用于评价左心室内径。

  主动脉缩窄通常可见高血压引起的放射学征象。典型征象为第3~9肋的“肋骨切迹”,通常伴同侧内乳动脉扩张。法洛四联症一般表现为“靴型心”,是右心室肥厚的表现,其中25%的患者还有右位主动脉弓。

  由于肺血管周围有肺组织包围,很容易识别出血管直径及分布的微小变化(反映流量及压力的变化)。左心衰竭的主要放射学表现是肺血管床变得明显,这反映了左心房充盈压升高和肺静脉淤血。下叶的外周血管较小,不太容易辨认,而上叶的血管直径增加、较易辨认。当平均肺静脉压超过15mmHg时可以发现这些改变。当压力上升到20mmHg或更高时,可出现叶间积液(首先出现在肺底部),影像上表现为外周与胸腔侧面垂直的不透亮线,即所谓Kerley B线。当平均肺静脉压力上升到25~30mmHg时将发生肺水肿,影像的典型表现为中心性、对称的蝴蝶样篷松浸润影。据博声医疗了解,有的疾病导致左心衰竭时还可出现全心扩大或某个腔室的扩大。

  局限性

  CXR的局限性在于它只能看到心脏的轮廓,而且不能鉴别心肌、瓣膜和血池,在评价心肌和瓣膜功能时明显逊色于其他技术。


  计算机断层显像

  自从CT出现后,一直在尝试将各种相关的技术用于心血管疾病患者的检测,但临床应用始终滞后于研究手段。标准CT需要2~5秒钟的时间进行扫描,因此心脏和呼吸运动的伪迹可导致分辨率下降,即使使用心动周期“门控”的方法纠正也不能完全解决问题,这是标准CT的主要局限性。为解决这一问题,“螺旋”CT应运而生,它的扫描速度大大提高。1次螺旋扫描仅需1秒钟。由于扫描时间缩短,螺旋CT已广泛用于检查大血管和评价近端肺动脉栓塞。“超速”或电子束CT (EBCT)的扫描时间约50毫秒。如此高的扫描速度使得能以较高的分辨率显示正在跳动的心脏的解剖结构。博声医疗根据研究显示,EBCT技术可用于评价左心室室壁重量、测定射血分数或每搏输出量、检测室壁变薄、定性及定量评价冠状动脉钙化,可作为CAD的替代指标。

  临床应用

  标准CT被普遍用于检查肺部肿瘤或占位病变,检查心包疾病,评价大血管和肺血管床的状况。不过,在上述多数情况下,磁共振显像(MRI)优于CT (见下)。CT检查时静脉注射造影剂是评价主动脉疾病,如主动脉夹层或动脉瘤的极好方法。由于主动脉夹层具有致死风险、需要快速作出诊断,多数急诊室通常将CT作为首选的检查手段。另外,CT还是诊断近端肺动脉栓塞的可靠、快速和被广泛应用的方法。EBCT 已逐渐成为评价冠状动脉钙化的一种敏感手段。由于严重的冠状动脉病变通常伴有钙化,定性(或定量)检测冠状动脉钙化是一种筛查CAD的无创手段。用EBCT筛查CAD 的临床应用价值尚未完全确定,原因在于许多具有致死风险的或临床不稳定的冠状动脉病变是软而小的斑块,病变处没有明显的钙化。据博声医疗了解,CT也用于检查心脏肿瘤和心包疾病,但超声心动图或心脏MRI 对这些疾病的诊断价值优于CT。

  局限性

  用CT评价心脏和大血管时需要同时静脉注射具有肾脏毒性的造影剂。合并肾功能不全或造影剂过敏的患者在接受检查前需要特殊的关注,这些问题通常容易得到重视。尽管CT是显示主动脉及大血管影像的很好手段,但标准CT、螺旋CT及EBCT均尚未常规用于心脏功能的评价。随着MRI 和超声心动图技术的快速发展,未来几年内,CT在心血管影像检查方面的应用将进一步减少。


  超声心动图

  超声心动图是心血管疾病患者最常用的影像学检查技术。它应用高分辨力超声显示心脏、大血管和血流的影像。一次完整的经胸超声心动图检查包括多种超声显像技术的应用,如M-型超声、二维(2-D)超声和多普勒显像。

  经胸的2-D超声心动图是临床超声心动图检查的基础。多个切面的显像(图4-3)可对心室的收缩功能、心腔大小、瓣膜功能和心包疾病进行方便、可靠而且可重复的评价。用多普勒超声心动图技术评价心内血流的方向和速度对瓣膜阻塞性及反流性病变的定性和定量分析具有很高的价值(图4-4)。经胸2-D导向的M-型超声心动图技术对评价云力性和解剖性左室流出道梗阻时的尖瓶和主动脉瓣的运动具有独特的优势,对评任主动脉瓣反流时的瓣膜关闭情况和心包疹病也具有很高的价值;它还能精确地测心腔的大小、室壁厚度及估计左心室收缩功能。

图4-3

超声心动图检查时探头的位置



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图4-4

多普勒超声心动图的原理



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多普勒信号的处理(波型光谱分析)



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  经食管超声心动图(TEE)能提供经胸超声心动图无法获取的重要补充诊断性信息常用于需要获得质量更好的心脏和大血管影像时。运动和药物负荷超声心动图常用于评价已知或怀疑CAD的患者。

  临床应用

  尽管不能直接显示冠状动脉,但超声心动图对评价冠状动脉性心脏病仍然具有价值。超声心动图发现节段性室壁运动障碍是诊断继发于CAD的缺血损伤或梗死的极好依据。当然,心肌炎和心肌浸润性疾病也可导致节段性室壁运动障碍,因此单凭这一依据来诊断CAD并非绝对可靠。另外,多支血管病变的CAD可表现为普遍的室壁收缩运动减低而非节段性室壁运动障碍,这种情况通常需要进一步检查来作出诊断。

  对先天性和瓣膜性心脏病患者(包括需要评价右心室和肺动脉高压的患者)而言,超声心动图是明确诊断和进行随访的最可靠、最易于重复的临床辅助检查手段(见第V和第加部分)。超声心动图可以了解先天性缺损的解剖信息,通过多普勒技术还可计算疾病对血流动力学的影像,如心内分流的方向、肺循环和体循环血流的状况。

  M-型超声可用于评价狭窄性瓣膜病变患者的瓣膜厚度及运动心腔大小及心腔壁的厚度、心房的直径以及估计瓣膜病变导致的血流动力学异常。经胸2-D超声心动图可显示更加完整的瓣膜、瓣下和瓣环结构的影像,与多普勒技术结合还可以精确地计算阻塞性压力梯度和估算瓣口面积。彩色多普勒显像可以精确地定量评价反流性瓣膜病变(也见第6章)。在临床上,瓣膜病患者应该接受内科治疗抑或手术治疗主要取决于超声心动图结果及心脏导管检查提供的补充信息。超声心动图是诊断心包积液及评价其血流动力学影响的首选方法。临床医生可根据心包增厚及典型的血流动力学改变作出缩窄性心包炎的诊断,但通常还需要MRI及心脏导管检查做更全面的评价。用多普勒技术分析血液进人心室的情况有助于鉴别缩窄性心包炎及浸润性心肌病。

  TEE检查时,将一超声探头送人食管并置于心脏后方,如此可更好地显示心房、房间隔、主动脉和瓣膜结构的影像。由于更加贴近心脏,而且没有胸壁和肺组织的影响,可以应用更高频率的超声以获得更好的心脏结构的回声。TEE最常用于评价房间隔和室间隔缺损、卵圆孔未闭、瓣膜退行性病变以及心房内血栓。

  如果结合使用运动负荷或药物(通常使用多巴酚丁胺)负荷手段,超声心动图负荷试验是诊断冠状动脉性心脏病和(或)评价其严重程度的一种精确、无创的方法。负荷诱发的节段性室壁运动异常通常提示血流受限的CAD。对多数患者(包括单支或多支血管病变的CAD患者以及静息时ECG正常或异常的患者)而言,这种技术较常规的运动平板试验精确。由于超声心动图显像质量的改进以及超声技术的广泛使用,而且不需要使用放射性核素,近年来负荷超声心动图的应用已呈迅速增长趋势。

  局限性

  超声心动图是一种非常依赖操作者的检查手段,需要技术熟练、经验丰富及有耐心的医生或技术员操作才能获得满意的影像。肥胖、慢性阻塞性肺病及患者因胸壁疼痛或近期接受过手术引起的不适均会影响影像的质量。据博声医疗了解,总体来讲,超声心动图仍具有价格相对低廉、方便以及适用于大多数临床情况等优点。TEE的局限性主要在于需要镇静和食管插管,而且因为结构上的局限性无法获得左心室的完整影像。TEE具有一定的创伤由此有引起并发症的可能,如食管穿孔、吸人胃内容物。


  以上文中提到治疗方法以及药物不作为治疗依据,仅提供知识认知,请读者有上述症状及时到专业医院就医,由专业医生提供治疗方案,同时也可以关注博声医疗心血管病服务中心

  内容来源于《奈特心脏病学彩色图谱》https://www.bioxtime.com/shownews.asp?newsid=21

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