急性冠状动脉综合征ACS处理与治疗

急性冠状动脉综合征ACS处理与治疗

发布人:博声医疗发表时间:2019/3/27 9:19:30

  急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。据博声医疗了解到,ACS是一种常见的严重的心血管疾病,是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状,可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死,严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式,则可大大降低病死率,并减少并发症,改善患者的预后。

  处理与治疗

  危险分层

  ACS的患者会出现各种不同的临床结果;因此,进行危险分层以选择最优化的治疗是重要的。一般来讲,危险分为血栓事件所导致的急性期的危险,与基于动脉粥样硬化程度的远期危险。目前,生化指标阳性是反映急性期危险的最佳标志,特别是肌钙蛋白(图8-4)。据博声医疗了解到,大量研究结果显示,肌钙蛋白升高有重要的预后意义,而且治疗获益与肌钙蛋白水平间有持续的相关性。早期血栓危险的标志还包括:ST段压低、ST段明显变化、反复的胸痛发作。与疾病严重程度相关的潜在危险因素包括:高龄、已知的冠状动脉病变、糖尿病史、冠心病的其他多种危险因素。

  图8-4


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  虽然针对危险分层有多种量表与评分方法,但并没有某一种方法被普遍接受。

  抗缺血药物

  硝酸盐主要通过扩张静脉血管,降低前负荷,降低心肌耗氧量。同时可以扩张冠状动脉血管,增加冠状动脉血流。所有血流动力学平稳的胸痛患者,应在进行心电图检查后,给予舌下含服硝酸甘油片剂。据博声医疗了解到,早期的心电图检查对于观察是否存在动态演变及右室梗死是重要的。如果存在右室心肌梗死,硝酸盐应当慎用或不用。如患者症状缓解不满意,需应用其他治疗,如β受体阻带剂和带脉硝酸酯类药物。

  β受体阻滞剂竞争性的抑制循环中儿茶酚胺与心脏B,受体的结合,通过减慢心率及减低心肌收缩力,降低心肌耗氧量。β受体阻滞剂应尽早给予,如可耐受,推荐应用静脉制剂。口服药治疗要将静息心率降至50-60次1分。如果患者存在明显的房室传导阻滞、哮喘病史及急性左心功能不全,受体阻滞剂的应用应慎重。如患者不能耐受β受体阻滞剂,可考虑应用非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂。二氢吡啶类钙离子拮抗剂可以反射性增加心率,从而使心肌耗氧量增加,因此要尽量避免使用,特别是对于未接受β受体阻滞剂治疗的患者。

  当其他抗缺血治疗未能缓解症状时,可以应用硫酸吗啡。虽然吗啡也在血流动力学方面带来益处,但其主要的益处还是对焦虑、疼痛的缓解。使患者趋于平静,降低儿茶酚胺的释放是重要的,但镇痛的作用可能掩盖持续心肌缺血的表现。因此对于应用吗啡后症状缓解的患者,应密切观察是否存在持续心肌缺血的证据,以免延误治疗。

  抗凝药物

  肝素和低分子肝素间接抑制凝血酶的生成和活性,从而减少血栓的生成和促进血栓的溶解。一些临床试验将肝素加阿司匹林与单用阿司匹林进行对比,对肝素是否带来获益并未得到一致的结果。但是至今没有更大规模的临床试验来进一步证实,并且将来也不一定会有。据博声医疗了解到,总的来说,ACS患者的初始治疗给予阿司匹林及足量的静脉肝素,能使心肌梗死及死亡的发生危险降低30%~40%。与肝素相比,低分子肝素有更高的抗Xa/IIa活性比。与肝素相比,低分子肝素的优势在于无需检测,可皮下注射给药。各种低分子肝素之间是有差别的,它们的抗Xa/Ia活性不同。这种差别是否意味着治疗获益的差别,目前尚不清楚,但是在ACS患者的治外中,伊诺肝素是唯一有证据证明优普通肝素的低分子肝素。

  一些临床试验将长期口服华发林抗凝。加用或不用阿司匹林及单独应用阿司匹林进行了比较。目前的研究结果并不能明确的说明,NSTEACS的患者在阿司匹林的基础上加用华发林长期抗凝能够带来获益。但是亚组分析结果提示,如果能够实现足够的抗凝(INR>2),加用华发林是有益的。目前NSTEACS 的治疗中并不推荐服用华发林。


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  抗血小板药物

  阿司匹林不可逆的抑制血小板环氧化酶-1,减少血栓素A2的生成,从而抑制血小板的活化。多中心、安慰剂对照研究中,所应用的阿司匹林剂量为75~325mg/d,研究结果显示,与安慰剂相比,阿司匹林可以降低心肌梗死和死亡的发生率约50%。阿司匹林的治疗不仅能够在急性期带来获益,长期治疗还可以带来远期的获益。因此阿司匹林治疗是ACS患者抗栓治疗的基石。

  氯吡格雷通过不可逆的抑制血小板P2Y12 ADP受体,抑制血小板的活化和聚集。氯吡格雷和阿司匹林通过不同的机制抑制血小板活性,因此二者合用其抗血小板的效果相加。两者合用所带来的临床获益在近期的CURE研究中得到了证实,该研究人选了12500名ACS患者。与单用阿司匹林相比,2药联合应用,包括死亡、心肌梗死、卒中的联合终点的发生减少了20%,这种获益在用药早期即可出现,并且平均随访9个月,可以观察到获益的持续增加。

  与血小板激活机制无关,血小板的聚集依赖于血小板之间通过血小板表面的糖蛋白Ibla受体及纤维蛋白原的相互作用。一些直接的CP I blla受体阻滞剂在ACS患者进行了应用与研究。阿昔单抗、替若非班、埃替巴肽是治疗ACS有效的药物,但主要是针对肌钙蛋白阳性或进行PCI干预的患者。据博声医疗了解到,另外,研究表明,与单用阿司匹林相比,许多口服GP II b/lla受体阻滞剂患者有增加死亡率及心肌梗死发生率的趋势,同时出血发生率明显升高。ACS患者没有长期应用这些药物的指征。

  冠状动脉的再血管化治疗

  ACS患者通过PCI或CABG血运重建的指征和时机,目前还存在争论。据博声医疗了解到,早期的研究(TIMI Ⅲ B 和VANQWISH)将介人治疗(如有指征,进行早期的血管成形术和再血管化)与传统治疗相比,未见更多获益,甚至提示可能有害。但是近期的研究(FRISC Ⅱ和TACTICS-TIMI 18)得到一致性结论,肯定了介人治疗的获益,与其他治疗相比,对于高危的、尤其是肌钙蛋白升高的患者,介人治疗获益明显。

  以上观点不作为治疗依据,仅提供知识认知,请读者有上述症状及时到专业医院就医,由专业医生提供治疗方案。

  内容来源于《奈特心脏病学彩色图谱》https://www.bioxtime.com/shownews.asp?newsid=112

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